事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C08BBE6F2CF95AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術において、自動吻合器の刃をセッティングする際、以前勉強会で学習してはいたが、不安であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B13050AB009727
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＰＡＰ呼吸器装着中の患者の１回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFF17B622862764
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。１７時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68933F753376F44E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出し担当であり、ＴＨＡの術前準備していた。別件でＴＨＡコンティナ器械で筋鉤にセメント付着していたイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F864FA641C1E090
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１：夜勤（外回り）、当事者２：準夜勤（器械出し）、当事者３：日勤（器械出し）、当事者４：日勤（外回り） ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E60D60B68D6459A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に患者の足下に1cm大のビス1個を発見。捜索の結果、鉗子類を梱包しているバスケットの裏に使用しているビス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FE27B6D047E6761
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全症状出現しＣＣＵ入室することとなった患者。酸素を１０Ｌ／分リザーバーマスクで投与していた。中央配管から酸...
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