事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05220AD2A9A34D69
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259C84891E8DA30B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔患者の体温測定に鼓膜用プローブを使用した。麻酔導入後、麻酔科医師が挿入した。術中に測定温の低下が起こり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E85DAEED99FBA13
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537999424BE0E0FF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れの医療材料の使用 人工妊娠中絶の器材の準備をする際、滅菌の期限を確認せず準備し、手術をおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5406F9DFBAAEF6C8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54317E886989675F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が８号ネラトンではなく３号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D0B839B452B3177
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科手術終了後、手術器械を片付ける際、手術途中で出した鉗子の確認を怠り、手術野の滅菌ドレープに包まれ医療ゴミの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665A5D495E2C54C1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時過ぎに意識レベル低下に伴い消防本部よりドクターカー要請あり。資機材を持ち込み出動した。現場に向かう途中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C9263E077A047F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術と形成外科によるインプラント挿入と広背筋皮弁再建術の器械出しについていた。乳腺外科手...
▲
page
top