事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE10A5E72382E67
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドで端座位となり、ガラス製のアストールを用いてネブライザーを行っていた。開始数分後で、Nsコールがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H347FAE5842413A37
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎を併発しており、ネーザルハイフロー使用して酸素療法行っている。Spo2低下あり、訪室するとネーザルハイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H447105E16CDAA42F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドの高さを上げていた際にシリンジポンプが引っ掛かり支柱台が倒れ、シリンジポンプの破損と点滴ルートの断裂が生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFF17B622862764
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。17時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697477A60CC5A751
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アルツハイマー型認知症の既往があり、間質性肺炎でSpO2が低下している患者に対し経鼻カニューレ使用で酸素2L投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8265F4F0A5A99D62
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素を24時間投与している児。勤務はじめに酸素の流量計を見ると酸素投与されていないことを発見する。本日イベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C82CE5CFD2F7F76
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABGのOP後低心機能のためIABP挿入した患者。PAC散発するためペーシングAOOHR90で使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8CE8F08FF4B6476
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知機能低下しており、留置物を気にする様子があるためミトン・両上肢抑制・体幹抑制、4点柵使用している患者。トリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA92C0D136198809
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR検査時には,騒音対策としてヘッドホンや耳栓を使用して検査を行っている.今回は,通常使用するヘッドホンが機械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD13978ECA89F3F1A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知機能低下しており、留置物を気にする様子があるためミトン・両上肢抑制・体幹抑制、4点柵使用している患者。トリ...