事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07641242A934058C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシスのため、BIPAP(トリロジー)装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095A9DF632664E8D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3L/分投与している患者。超音波検査のため生理機能検査室に出棟していた。母親が検査に付き添っており、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B075E45D25C82C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、4?0バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD10B4378E441BC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧(PAP)と右心内圧(RAP)の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F746D1BE296AEA0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外傷にて入院、人工呼吸器:VELA、プレッシャーコントロールA/Cにて管理中。朝のダブルチェックにて設定値:換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115607E30CFED753
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置(吸痰)をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14897AADC75AA55A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、2日後に器械担当看護師へ委託業者より報...