事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07641242A934058C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシスのため、BIPAP(トリロジー)装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B80B10EB1C2240
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のME機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090E60C5127DC54A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111093315DEA766F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッド付近を通ると、モニターアラームありSpo284%と表示され顔面チアノーゼを認めた。他患者の家族が面会中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169E1EA416B59A8C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素1リットル施行中の患者。午前11時、チームナース2名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、SPO2=96%で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D747F5369AFE37
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時30頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。7時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174D5CCD097E995D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不整脈(SVPC)がある児の3点誘導の電極が外れており、前日14時頃から波形が確認できない状態で、電極は衣服に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE30975C40AD6FE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後2時放射線治療照射室内にて当事者が治療を終え、寝台を下げている際に、点滴台の輸液ポンプが寝台に干渉して破損...