事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9087A254ED9E742B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯体交時、狭かったため呼吸器回路に触り、加湿器の温度感知のセンサーが外れてしまった。 その時はセンサーの存...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA48AC3AD300A5D6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CO2レーザーを用いて子宮頚部円錐切除術を行っていた。子宮頚部からの止血縫合を行った際、CO2レーザーのフット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3834D73399AC366
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洞性徐脈に対し、体外式ペースメーカの使用を試みたが、正常作動せず、別のリードに変更することにより、正常作動した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1B98DF663B51104
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管・人工呼吸器管理中の患者の入室があり、準備されていた人工呼吸器に装着された。 装着後電源がどこにつながれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8EEA52259C33001
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示入力間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67C9263E077A047F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術と形成外科によるインプラント挿入と広背筋皮弁再建術の器械出しについていた。乳腺外科手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF48CF8455AAC788F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸ポリペクトミー実施時には、高周波電源装置(ESG‐100)を使用する。 ESG‐100をモノポーラで使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2D2D234C14CEBD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はCT室で造影番を担当していた。患者が該当時刻に来室し一般CT撮影した。その後、造影CTを撮影するため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE857B6E90ED6D4CE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6時30分頃ラウンドした際にハンプの電源が落ちているのを発見した。シリンジは4時のマーカーから減っていない。お...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76BFE450366EA51C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AVR後、体外式ペースメーカー装着中にて90回/分オールペーシングにて経過していた。ICU病棟より転棟時バイタ...