事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA600EE7CE8A99F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中でがん治療食が提供されている患者。朝の検温時にがん治療食変更用紙を受け取っていた。平日であったため病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285EDA91434CD521
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者に蓄尿方法について口頭で説明をおこなった。実際トイレまで付き添って尿瓶に尿をためてもらったが蓄尿器に患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416A82BD34E0A4B7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
管理栄養士がICU冷蔵庫内の濃厚流動食未配膳分を確認し、賞味期限切れの食品を発見した。2日朝食時配膳のプリン(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AC90DF793498B0
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者に呼び止められ、本日より内服開始となったデカドロン0.5mg8錠夕食後に内服予定の分を昼食後に内服してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4632F946EEC81F33
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の状態が悪化し、前日の朝からベッドサイドモニタ装着し、ベッド頭元のコンセントを使用していた。使用開始した翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77036A221B2A71C7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中の患者。ナースステーションで体重測定を行った際、93kg台であった。近くにPDAがなかったためワーク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83B910BE86462D35
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中の患者。3時間毎に尿量測定をおこなっている。医師の指示で尿量が300mL未満の時はダイアモックスの点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C5E1F3800076511
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腹腔鏡下子宮付属器摘出術の手術の器械出しに付いていた。手術が終了し、患者を病棟ベッドへ移乗させる際、両手ではな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1CACE8B7A1B0A79
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜帯で点滴ルートを触る動作があり、自己抜去の恐れがあり抜針した。行動観察するためにウーゴ君を使用したが興奮し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7431A976E5F0060
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後、内服薬を自己管理されている患者に夕食後の内服を促し、内服薬を患者とともに準備した内服準備中、デカドロン...