事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F0F7275F129DA6
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
15時頃、検査室の担当者が、翌日の採血予定スピッツと一緒に前日に提出した外注検査の病院控えと会計用紙を持参した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E801597CED89FE7
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師より撮影したX線画像が電子カルテにて確認出来ないとの報告があり、調べたところ画像が他の患者へ転送されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2454B369F38C5AC1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
0時に採尿し尿中クレアチニン-クリアランスを提出する予定であった。採尿しようと蓄尿器を開けると、蓄尿されてなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5A859B81D98C6E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
頭部ー副鼻腔単純CTの検査のオーダーで、撮影を行うプロトコルを頭部単純CTにて行い、副鼻腔が少し範囲に入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H315CD816FD3D3982
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
本日オーダが、次回オーダに入っていたため、確認ができす採血ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4804B53AAC6D085F
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
院内の術前検査の採血データの異常があったにも関わらず小児科へのコンサルトを怠った。小児科へコンサルトし精査の方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E90A1F8BAE34D4B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
撮影時にオーダーと異なるプロトコールを使用したが気付かず、後に同職者から間違えを指摘され確認したところ、間違え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53188DAD7D33F84B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
ワークシートには書き写していたが、確認を怠った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DF6D29DDB74A5A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
他院眼科からの紹介患者。指示では両眼窩部(水平断・矢状断)の造影検査の依頼であった。矢状断は通常では患側のみの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H561CE7C4B7E89531
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
退院時の血糖測定の物品としてグルコカードの処方を依頼したが、Gセンサーが処方された。担当の看護師も血糖測定器と...