事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E801597CED89FE7
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師より撮影したX線画像が電子カルテにて確認出来ないとの報告があり、調べたところ画像が他の患者へ転送されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5A859B81D98C6E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
頭部ー副鼻腔単純CTの検査のオーダーで、撮影を行うプロトコルを頭部単純CTにて行い、副鼻腔が少し範囲に入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E90A1F8BAE34D4B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
撮影時にオーダーと異なるプロトコールを使用したが気付かず、後に同職者から間違えを指摘され確認したところ、間違え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DF6D29DDB74A5A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
他院眼科からの紹介患者。指示では両眼窩部(水平断・矢状断)の造影検査の依頼であった。矢状断は通常では患側のみの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7AAB8CD5EB886E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
3時00分患者が症状訴えたため訪室,担当医に診察依頼をする。担当医来棟。看護師Aと他患者の援助をおこなっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C52A5624ADB8058
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
心臓CT撮影後、画像を作成した。病変があったが緊急性を要すると気付かず、すぐ医師に報告をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC135C942852A341D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
肝門部胆管腫瘍疑いがあり、ERCP施行し胆管の生検(組織診)、擦過細胞診を行った。生検した後に、擦過細胞診に使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF56A215BA7F6148
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胸部2方向を、当該患者が立位不可のため丸椅子で撮影。坐位の場合、正面はA→P方向で撮影のため、直前にP→A方向...