事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A315E5D6D187A6E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
17時半、好中球500個はあったが体温が38度まで上昇した。再検すると37.8度であった。3日前に血液培養採取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4804B53AAC6D085F
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
院内の術前検査の採血データの異常があったにも関わらず小児科へのコンサルトを怠った。小児科へコンサルトし精査の方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53188DAD7D33F84B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
ワークシートには書き写していたが、確認を怠った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H561CE7C4B7E89531
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
退院時の血糖測定の物品としてグルコカードの処方を依頼したが、Gセンサーが処方された。担当の看護師も血糖測定器と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C70EBBA99763677
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
採血を行った患者の検査データが違っていることを主治医が発見し、再度採血したところ検査データの間違いに気づいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F271CE6ABF11E14
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
前日に急遽、胃カメラ検査を本日実施することが決まり、看護師間でも全員は把握しきれていない状況であった。 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73FB2F427CFD0779
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
・患者の血糖コントロールに対するコンプライアンスの把握不足とそれに伴う指導不足 ・観察の不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75A98192F78604C7
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤から日勤への申し送り後、日勤者より本日午前中に胃透視があるが欠食となっているかの問い合わせにより、指示を見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8791B1D540813E1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
個室でありウロメセルも遠く、また1回尿量の計算は細かいとのことで、結果蓄尿を行い24時間尿量を把握していた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC57C85871824B29B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
外傷性くも膜下出血のため入院。入院13日後、MRI検査があり、医師より気管挿管チューブのカフに金属が挿入されて...