事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB851125FA45B393
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
21時血糖測定があったが、始業時、ダブルチェック時に21時に血糖測定があることを確認せず、実施しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F271CE6ABF11E14
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
前日に急遽、胃カメラ検査を本日実施することが決まり、看護師間でも全員は把握しきれていない状況であった。 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E801597CED89FE7
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師より撮影したX線画像が電子カルテにて確認出来ないとの報告があり、調べたところ画像が他の患者へ転送されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A315E5D6D187A6E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
17時半、好中球500個はあったが体温が38度まで上昇した。再検すると37.8度であった。3日前に血液培養採取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7F7CFEDABB997C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
当事者(1)が外来処置室での採血のため、採血予定の患児名を呼び、患児と家族が処置室に入った。採血予定の患児の名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H561CE7C4B7E89531
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
退院時の血糖測定の物品としてグルコカードの処方を依頼したが、Gセンサーが処方された。担当の看護師も血糖測定器と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H527AFD84566AD07B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者より子宮がん検診半月後に電話にて問合せがあり、検査結果について再診か郵送か何も聞いていないのでどうすればい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H315CD816FD3D3982
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
本日オーダが、次回オーダに入っていたため、確認ができす採血ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC135C942852A341D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
肝門部胆管腫瘍疑いがあり、ERCP施行し胆管の生検(組織診)、擦過細胞診を行った。生検した後に、擦過細胞診に使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC57C85871824B29B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
外傷性くも膜下出血のため入院。入院13日後、MRI検査があり、医師より気管挿管チューブのカフに金属が挿入されて...