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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBB1B085A586217
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
処置室４件外来ケモあり。他看護師の受け持っていたケモ実施患者を受け持ち看護師が休憩に入るため、ケモをスタートし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBAD2E4EF9EA97F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法目的で入院。ポート針挿入し、生食を注入するが抵抗あり。外来化学療法認定看護師に依頼し再度穿刺を試みるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E8CEF5B7C5A149
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。ＣＶポート留置中で有り、○/２５ルート交換であったが、○/２２だと思い抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2AFE28AC548AA1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日帰り化学療法施行目的で入院。在宅でＣＶポートより点滴をしている患者のグリッパーニードルに接続するシュアプラグ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04A8955DB801E8
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時 病棟より院内急変にてHCUへ転入室。 誤嚥性肺炎、呼吸・循環動態が不安定のため経口挿管し主治医にてアン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FDD641E998A5AFF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
進行胃癌で入院した患者。○月２２日にＰＩＣＣ挿入し、輸液管理されていた。△月６日幽門側胃切除施行され、ＰＩＣＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FF5FE014D1A2EAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤持続点滴をしていた患者のルートから抗がん剤が漏れているのを発見した。ルートが引っ張られないようにキノシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71F40C250515806F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リンパ腫に対するＣＨＯＰ療法のドキソルビシン投与途中で滴下不良と刺入部の発赤、膨隆が認められた。血液逆流は弱い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB6CEE15F968283
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
側管ルートのクレンメが閉じているだろうと、思い込んでおり、確認を怠った。 受け持ちは、イリノテカン（側管薬剤）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E31E2781F4E389A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２：５５ 小児科医師にて右前腕にサーフロ?２４Ｇで血管確保、逆血を確認しながらカイトリル、ソルコーテフ、オン...
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