事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106A3BAAB945C6B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後（in179m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21117518DD77DC07
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E8CEF5B7C5A149
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。ＣＶポート留置中で有り、○/２５ルート交換であったが、○/２２だと思い抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1A270E495B84BF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与期間中に患者より、抜糸はいつ行うのかと質問あり。 1週間経過していたため、抜糸を施行することとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35722BF9A7EA03B1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
三方活栓の操作間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E238101A612F826
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルートより抗癌剤投与の指示あり。 抗癌剤投与前に末梢ルートの逆血確認し、逆血がなかったため末梢差し替えして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAC8BD4F340C634
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時に初回ラウンドに行った際、４３ｍＬ／Ｈで投与していた５?ＦＵが落ちきっているのを新人受け持ち看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AAD655766675126
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＴＣ療法抗癌剤投与日、ハルトマン５００ｍＬを０時から１１時間で投与するところ７時間で滴下してしまう。患者よりナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0E926F5BCA18C7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日から化学療法ＴＰＦ(2)コース目が開始となった。日勤帯にて２４Ｇ針で末梢ルート確保されていた。日勤勤務者か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F11B8E60EC0AA3A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＴＰＦ療法２クール２日目で５ＦＵを持続で静脈ラインから点滴を実施していた。輸液ポンプで注入されていたため、夜勤...
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