事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145ADAA3106FB9FF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用２０Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1836F3238F9E6D2A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
『腫瘍用薬』患者は、ＣＴ造影後ＣＴ用耐圧チューブのラインを残して化学療法センターに到着した。看護師Ａは、治験レ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106A3BAAB945C6B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後（in179m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D05D1F51E885CF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E8CEF5B7C5A149
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんのため化学療法を行っている患者。ＣＶポート留置中で有り、○/２５ルート交換であったが、○/２２だと思い抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC6FD6A25BC4805
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインを確保したまま外泊した患者が、自宅で接続チューブを誤ってはさみで切断した事例。患者は食道癌で抗が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAC8BD4F340C634
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時に初回ラウンドに行った際、４３ｍＬ／Ｈで投与していた５?ＦＵが落ちきっているのを新人受け持ち看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47DE7BEAAF47FA8E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の輸液ルートから輸液ポンプ用のルートに交換する時に新しい輸液ポンプ用のルートを十分輸液で満たすことなく交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AAD655766675126
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＴＣ療法抗癌剤投与日、ハルトマン５００ｍＬを０時から１１時間で投与するところ７時間で滴下してしまう。患者よりナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0E926F5BCA18C7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日から化学療法ＴＰＦ(2)コース目が開始となった。日勤帯にて２４Ｇ針で末梢ルート確保されていた。日勤勤務者か...
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