事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EFBB684597C90C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ゲムシタビン投与開始5分後に、刺入部の発赤を認めた。医師に報告し、診察あり。医師の指示で、発赤部にデルモベート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176B5B69006927B6
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下にCVポートあり。19mmのポート用穿刺針で穿刺した際、自然滴下と逆血の確認は確認できなかったが、抵抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1836F3238F9E6D2A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
『腫瘍用薬』患者は、ＣＴ造影後ＣＴ用耐圧チューブのラインを残して化学療法センターに到着した。看護師Ａは、治験レ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106A3BAAB945C6B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.抗がん剤投与の指示を受け、左前腕に血管確保後、化学療法を開始した。 2.PTX開始110分後（in179m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC6FD6A25BC4805
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインを確保したまま外泊した患者が、自宅で接続チューブを誤ってはさみで切断した事例。患者は食道癌で抗が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2AFE28AC548AA1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日帰り化学療法施行目的で入院。在宅でＣＶポートより点滴をしている患者のグリッパーニードルに接続するシュアプラグ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC619E9973DD8C6
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上腕のCVポートよりドセタキセル水和物を投与中、患者本人が穿刺部の違和感を訴える。確認したところ、穿刺部より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A5C1EE7C6F5232B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の指示が確定され、薬剤部から調剤済みの薬剤が届いたため、ルートを組み立て接続した。患者が来ていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E5E9CE5501E033E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＡＣ療法施行中の患者。生食フラッシュのあとエンドキサン投与予定であった。ドリップアイを２００ｍＬ／Ｈ（総量１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71F40C250515806F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リンパ腫に対するＣＨＯＰ療法のドキソルビシン投与途中で滴下不良と刺入部の発赤、膨隆が認められた。血液逆流は弱い...
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