事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AC1D9889459BE3
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌OP後、今回９クール目の抗がん剤投与。５Fu更新しその後Nsコールあり。他Ns観察にてポート針抜けて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A33FDFD7971559
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時のオムツ交換時に胃管カテーテル抜去していたと報告あり 元々、胃管カテーテル抜去する為ミトンで予防していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B2307F4055346C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アブラキサンを投与する際、一般名がパクリタキセルであると確認し、フィルター付きの専用ルート使用と判断した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EFBB684597C90C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ゲムシタビン投与開始5分後に、刺入部の発赤を認めた。医師に報告し、診察あり。医師の指示で、発赤部にデルモベート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D9BBE2235E3A8C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法当日、末梢よりカルボプラチン投与中で抗がん剤は残り2割ほどであった。 2.30分前に滴下を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBAD2E4EF9EA97F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法目的で入院。ポート針挿入し、生食を注入するが抵抗あり。外来化学療法認定看護師に依頼し再度穿刺を試みるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1075C5BEF289BD09
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗がん剤投与のためのリニアヒューザーのクランプを開放忘れたため、投薬されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145ADAA3106FB9FF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用２０Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F8C1B67BDBC7A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴の化学療法3日目であった。5時にナースコールが鳴り訪室すると患者は「針が布団に引っ掛かり針が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15961B541EE1C3E7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バクスターポンプ接続後クレンメ開放確認不十分
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