事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3B6CCF3E94666
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F4E7694138D3F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭癌のため気管切開術後化学療法を施行。5FU 1000mg+生食480mLを23mL/時間で持続投与中であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031993DDE590F4A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ1錠を布団の中から発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033E9AC868771D81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Aと隣のベッドの患者Bに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Bはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037AF18CFD7D405B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX(2)コース目施行の患者。前投薬内服忘れ。指示にあるイメンドを内服し、抗癌剤を投与開始。問題...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B346D04BD075B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬の乳酸カルシウムを配薬し忘れてしまった。夕食後薬配薬時に寝前薬があることを確認し、配薬後投薬車に戻した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2C9B25FC2C964
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル80mgを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、12:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C7529D6EB68FF6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬