事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BF2BF056E0637
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に処方どおりリパクレオンカプセルを内服させたが、その後、主治医が別の患者に処方する予定で患者を間違えて処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071854E4500E67E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09426F83920082E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、ケモ患者が「9時に帰りたい」と催促があり、「退院処方渡し済み」の記録があったため「お薬頂いていますか」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09552EF9F6491AD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンOD錠2.5mgを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C113E26B04A69
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ抑肝散2包を夕食後、寝る前で定期処方されていた。薬剤部から上がってきたものが朝食後、夕食後でセットされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
安静入院(切迫早産)持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4CC806DD1F122D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
同僚薬剤師が服薬指導のため、患者カルテを確認していたところ、鑑別報告書でジルチアゼム30mg錠3錠3×、当院処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFE3930D860A1CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
収縮期血圧が167/94mmHgであったため医師指示のもとニカルジピンを2mL/hで投与開始した。閉塞アラーム...