事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07434B9AC365098F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月２４日に手術予定の患者。脳梗塞の既往がありプレタール（シロスタゾール）内服。入院受けを担当しており、手術３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A092A8F16079FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で１日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1039F4EF1D965337
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン5mg錠を紛失した。オキシコンチン錠を薬袋から出すと、薬剤シート3つとバラシート（1錠ずつ）で2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1069304980F47721
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病であり、各食前＋眠前に血糖測定を行い、各食前にインスリンスライディングを行う指示であった。本来なら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E0D9EE43067DCA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。夜間帯、朝の経管栄養時に患者Ａに患者Ｂの内服薬を注入してしまった。 患者Ａの内服薬の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259C798F46A36F31
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ロックで訪室すると、医師が診察しており「本人が今日の朝フォサマック飲んだって言ってるんですけど、飲んでない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B82C97A18EFDA57
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原疾患に対し化学療法中の患者。夕方注射用イホマイドを更新。その際、揮発性抗癌剤ミキシング用のコネクターと輸液ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B03072F911F8E0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昇圧剤で血圧コントロール中の患者。ノルアドレナリンとドーパミンを血圧低下時に交互に速度アップする指示になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48D45197B9A9E82D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１０時３０分より白内障手術のため、９時より術前点眼開始予定であった。９時３０分に日勤受け持ち看護師が病室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F450D9EC3142F77
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は前日に発熱があり、当日分の抗生剤（セフトリアキソンナトリウム）の投与指示が出ていた。投与時間は１０時と２...
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