事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01990051F8C1A5DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠5mgのところに、レニベース錠2.5mgが入っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2A8E015CE3E56
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:58 グルトパ1.7ml急速静注直後に15.1ml/hでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C2ED79C66D3DB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝フロセミド静注の指示があった患者。もともとアルブミンの点滴指示があったが、オメプラールの静注、利尿剤の静注、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031993DDE590F4A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ1錠を布団の中から発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EFC37C9C165AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前、抗ウイルス剤点滴のためステロイド持続点滴を一時中止する際、午前10時に更新した持続点滴を誤って1時間で投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DC14A186C22BE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:50レスキューのオキノーム散5mg0.5包を与薬するため薬袋から取り出したところ、透明のチャック付きの袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E6332D179934ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:45 訪室時に創部痛増強あり、鎮痛剤の希望あった。術当日は絶飲食指示あり。同勤務者と確認し医師指示に沿っ...