事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
636件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000B05C61BD26562
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時10分、訪室し昼食後のベサノイドを渡した。11時50分、血液データによっては、ベサノイドが中止になるかも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E40D1625BFED2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B9FA941E476F09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011F4E7694138D3F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喉頭癌のため気管切開術後化学療法を施行。5FU 1000mg＋生食480mLを23mL／時間で持続投与中であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0164679F9CA0340F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CD7A6BA874BF93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0217121B47A184A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時の血糖測定時。血ガスによる血糖値測定後インスリンスケールをチェックしたところヒューマリンR4単位皮下注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024E99D61D3B684F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
車椅子のクッションの横からカルボシステイン500mg1錠、リマプロスト5μg1錠が出てきた。現在は袋処方になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027ABD707175BFF4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A2CB721876F2B7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2日前に他病棟より転棟。他病棟においても内服自己管理していた。夕食後、内服できているか確認に行くと、「朝の分も...
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