事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B05C61BD26562
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時10分、訪室し昼食後のベサノイドを渡した。11時50分、血液データによっては、ベサノイドが中止になるかも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004F2EB711F13620
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031993DDE590F4A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ1錠を布団の中から発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2C9B25FC2C964
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル80mgを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、12:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04095E7C606079F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で化学療法中の患者。今回の入院から抗腫瘍用薬が5ーFU、アクプラへ変更となり持続点滴中。11時05分、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E2F363E5F4873
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院の患者。以前Picc挿入していたが、自己抜去歴あり。現在末梢ルートより補液1日2本キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070FA1447C215BC8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078E7B7B9FD4C19E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃高血圧と低血糖で臨時入院した患者が休薬になったベイスンを服用してしまった。病棟に患者が来てから、家族が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F5D696B489C268
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸水貯留で緊急入院され、同日800mLの胸水穿刺施行する。翌日予定のサイラムザ+初回でパクリタキセル投与となる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BD819D6DE6696B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝からNRS5〜6で経過していたが、レスキュー希望せず。14時、患者に鎮痛剤不要か聞くと、「もう飲んだ」と返答...