事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1890593E271472F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイレース使用し上部内視鏡をする1泊ドックの患者。 患者は前回よく眠れなかったと話あり。前回の手書きの記録を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9922DDEB492C46
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中、夜中に処方が出て調剤をした。複数規格ある薬剤のため、規格に○をつけて、調剤したが、実際に薬剤を取るとき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57546635556293CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管癌GC療法の外来点滴中にラインが白濁したとの電話を受けた。「メイン1ソルデム3A+硫酸Mg、側管プロイメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577BBA636E0B6669
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時iv指示の薬剤を忘れて終了した。注射が定位置にあることは認識していたものの、採血及び右頚部のカテーテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H634411234E59F102
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時カリウム値を確認し、その値が3.9mEq/Lであったため、透析回路よりKCL30mL+50mLを輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6A95C86D000000
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72E518B8ACD658D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前にベイスンOD0.2mg内服処方であり、B管理の患者。患者は、スライディングスケール指示のヒューマリンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74A44782A8576D93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査処方箋にてメディセーフ針ファインタッチプロが処方されていたが、誤ってメディセーフフィットチップを調剤し患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H810EF6B32703793B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯に調剤した翌日分の退院薬のうち、大建中湯15g 3× 12TDで72包必要なところ、36包しか調剤せず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E4562A33236840
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後、夕食から開始となる抗生剤の内服確認をしていると、昼食後のアタPを渡し忘れたことに気付いた。