事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747F8A13E32EFE17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸で入院中の生後2日目の患児。 パス適応中で本日11時よりミルク20mLに増量。ミルクの収まり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9078E184685B2CB2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム点滴を側管点滴静注した。本体ルートに接続したが、本体ルートにはメロペネムと配合変化が起こるとされる薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B7795BB31B11589
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後５日の患者。３回／日で３時に抗生剤があった。投与を忘れ、４時に他看護師により発見され、投与された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F742AAA75A78582
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、臍帯メイン、サブ、Aラインの点滴を更新した。臍帯サブの点滴ベースは5%ブドウ糖液で臍帯Aラインの点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2AFBF90FAD50445
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児はＰＩダブル挿入されており、紫・緑ライン共に同じ内容の輸液が投与されている。 当日はリーダーで、１２時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC73AC642B2E1B206
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩ点滴をしている患児。側管静注時に側管持続点滴（アルブミン）の閉塞アラームがなり、内筒が戻ってしまうため、側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3254A27291D1859
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩ留置中の患者。日中、注入量が前日より５ｍｌ増量。点滴流速４ｍｌ／ｈは変更せず合計１４８ｍｌ／ｋｇ／ｄａｙの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3978E9A2B652D66
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時にピモベンダンとアスピリンを内服しており、２時と８時にラシックス・アルダクトンＡを内服している。５時、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9D53B7942FF23CE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児の１７時ＰＩカテーテル挿入後、１９時カルチコール入り点滴に変更の指示あり。同勤務者と注射準備一覧に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC71F27DAEAD159A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｃ看護師が入院時点滴の指示受けを行った際、５％ブドウ糖２０ｍｌ流量６．０ｍｌ／ｈｒであった。 ＮＩＣＵ／ＧＣＵ...
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