事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438DCCD4C6256655
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術当日、創痛あり指示のソセゴン使用と準備していたところ、他患の対応に追われ、無意識に空アンプルを破棄してしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E07927C2FB1AE26
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、インスリン持続投与している患者。本日日勤帯からの送りにて12時からHu?R4mL/hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382E3BFCB383A750
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、転棟の話しを聞き配薬だったため本人用の薬BOXに内服指示書などの紙をはさんで置いた。退院時間を聞き、お昼前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B8CC4053223CE51
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45B0569C6C407182
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病院から転院して来た患者の持参薬の鑑別を行った際、イーケプラドライシロップ50%について1回1gと報告した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFB4DB3A4D92216
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は認知症があるため、内服は看護師管理としていた。絶食中だが内服薬は継続の指示があり、朝夕の食後に与薬してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DE370983729875C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C1315017500A52
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬ムコソルバンL錠45mg朝食後内服がなくなり、院内処方ムコソルバン錠15mg毎食後内服へ変更指示を電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C4BF28F740BCA9C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時に内服予定の抗真菌薬を配り忘れてしまった。他看護師の指摘で気付き、食間に内服する薬剤のため食事時間を...