事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5988563E543E255
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経過表に○月4日から中止しているバイアスピリンが一時中止薬ボックスに入れていると付箋が貼付されていた。○月24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA866D71148F022F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与でオキサリプラチン140mgをレボフォリナートと同時に側管から投与であったが、レボフォリナートを先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80E8E5B94CDA2D15
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
手術直後に手術内容の説明をされる際、手術前に行なった心エコーの検査を同時に説明された。手術前に行なわれた心エコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0EB15F68EF888A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎のため、抗生剤を投与している。スルバシリン1.5g2瓶を生食キット100mlに溶解する指示であった。照合時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F8F3791AF36DA76
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋に「セキコデ配合シロップ 15ml 分3:朝昼夕食後」の記載と、薬剤師により「一回は一目盛」の注意喚起の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF101CC97D76C1E6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは毎回配薬で服薬看護師管理中。夜勤で夕の薬剤を用意時に、同処方がカートにセットされておらず、処方箋のみあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054F921EE331B653
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日手術のため持参薬は詰所管理としていた。 術後2日目から2種類の薬のみ再開となっていた。 しかし、術後6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFEB4B9B3EA56F7F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬発覚し、当番Dr報告にて、主治医コールするように指示いただき、主治医へ報告。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CA4DF2A63235328
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤1日3回であった。夕方点滴チェックし、指示確認するが点滴ラベルに2時と記載し、18時の抗生剤投与をしなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3060B98F9503F32E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の食直前薬を飲ませ忘れたことに16時半に気付いた。昼食前血糖206。昼食は主食数口と補助食品1本。医師に報告...