事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1CEA36F7B0E61A7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の重複処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4EB953A20F58CE9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はマグラックス錠250mg1日2錠2日分の処方で、計4錠のマグラックス錠250mgを調剤するべきところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12513D2A6A8B3FFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDAD8BE935FF32CD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
発見者が患者の内服薬の内容を確認していた際、ネオドパストン配合錠の印字が持参薬鑑別報告書の識別コードと異なって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BBCA1E276E9EF6A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日当直の時間帯、助手に薬剤請求され調剤 処方内容          間違い アムロジピン1錠 7日分 → ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2F4B60316C1100A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査の際、ラシックス100mg1管のところをフロセミド1管が入っているに気づかず病棟へ払い出していた。看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D54D15BAD3F8413
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B28F279370F13A4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、注射払い出し時に、パンテチンを払い出すべきところを、ラニチジンを払い出した。2?1はソリタT3にパン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CA8CE4C4E2BB0FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ワルファリンカリウムの分包の中に半錠のものが2つ入っていた。」(2.75mg処方のところ、0.5mg錠の半錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6030AE0555C71EC5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時22分 発行された臨時処方箋に基づき、調剤を実施した。 この際生理食塩液500mLが1日1回 1回3袋の処...