事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件

1/7
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F570FCCDDD223D7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析室での出来事。担当看護師が休憩中、Aさんが血圧低下あり、透析を終了することになった。オーバーテーブルにアリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E1E6FAC7DFD55F1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤の指示を確認し透析を開始したが、持続ヘパリン静注中であり開始時のワンショットのヘパリンが不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70B6BA54CC0D116B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
必要時指示によりペンタジン1Aと生食50mLを準備する際、金庫管理するべきアンプルを他のアンプルと同様に処分し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D6A3B0CB76CF54
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はPTA入院予定であったが、PTA施行できず入院扱いにならなかった。翌日、透析センターでは定期処方日であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF4369D9FBE65D1E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水が必要ない患者に対して、除水設定を確認せず、初期設定で透析を開始してしまい、血圧低下を引き起こした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA22B6B31A1A484
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来透析から帰宅後、本人より問合せの電話を受けた。 以前透析担当医がアジルバとアダラートCRを中止するといって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6C755F4D1971FD3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の薬を配薬し、内服を見守ろうと思っていたが、内服薬を患者の目の前に置いたまま退室し、他の患者の対応を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA707040C4DA1031E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に生食が接続されているラインのクランプが開放していることに気付かず治療を開始してしまった。開始から4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C90322E3C9747CA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC22FA97E250A048A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析前のレグパラを渡してプリンペランを渡し忘れた。すぐ、患者に言われて渡した。担当患者でなく、他の患者に気を取...