事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC20DBFA4A3F37D34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２アンギオ室内で、主治医が患者が入室する前に寝台を足部方向に動かしたところ、生体モニターに緩衝し、生体モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC9AE03F2B0894B1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
port留置後の創部縫合の際、縫合針によりカテーテルを損傷したと考える。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3CF53E21D6190EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ中に主治医と薬剤を確認しファルモルビシンをイオべリン３００で溶解するところを誤ってウルトラリピオドール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA020A72A9211587C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管内治療の際にヘパリン投与を忘れた、末梢血管に微小血栓塞栓を合併した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H735A8A77E12569CB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で救急搬送された患者に対してカテーテル治療を行った。循環器内科医師によりＩＡＢＰ挿入の指示あり。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE58AB36A6F5415D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器下で心カテを施行後に病棟へ移動する際、医師よりＢＶＭで移動するとの指示があり、人工呼吸器に付属してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B0F29C5DA775D41
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左総大腿動脈狭窄病変への治療のため右大腿動脈アプローチにて手技を開始したが、高度屈曲蛇行を有する左総腸骨動脈へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54317E886989675F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が８号ネラトンではなく３号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5722229A58DFEE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主科（泌尿器科）より動注用薬剤としてドキソルビシン16mgオーダーされており、血管造影室にドキソルビシン10m...
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