事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297341F857AA4FDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナファモスタットの点滴混注時、注射用蒸留水がなく生食があることに気付いた。患者はオメプラゾールを施行しており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC8AD0D3036CE51B
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
他院でイオパミロンによる造影CT検査を行った際に副作用症状が出現したため、CT検査前にプレドニンを施行する指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694132F02237109F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスター負荷心電図の負荷直後の心電図をとろうとした所、心電計のスタートボタンが作動せず、負荷直後の心電図がとれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEECAF111E80B52F4
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟から化学療法施行患者の検体が提出された。検査指示票に「ケモ至急」と赤字で表示されていた。遠心後の検体を仕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD7CDCA800E836FF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分析装置ルミパルスfの故障により測定が不能になった。メーカーの対応を必要とし、到着を待ってからの修理となったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H870E40B094C169E4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ終了後にＡＢＲ目的のため児を生理検査室へ移送した。時間がかかる為注意点は無いか検査室スタッフより声掛けが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89FEEC6B8224165D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素カヌラ1L使用中の患者。検査のため酸素ボンベを準備、元栓をあけ1Lにセットしカヌラを接続した。移送は他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4E26EEB868AA8D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査室入室後、病棟看護師より申し送りを受けた。 その際、ソセゴンの注射ラベルが発行されていないことに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095A9DF632664E8D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素３Ｌ／分投与している患者。超音波検査のため生理機能検査室に出棟していた。母親が検査に付き添っており、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAB72B17A1A7E516
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血８日目にてプロポフォール１０ｍＬ／ｈで鎮静中だが体動激しく、抑制帯使用。夜間帯から酸素を自分で外し...
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