事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACE5AA10E65D9624
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯のスタッフにチェンバー内の薬液が多いことを指摘、指示を再確認したところチンバー内に入る薬液はトータル84...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54AE0DEF5E7FF6A7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬(アリセプト・メマリー)を投与を忘れてしまった。翌日の夜勤の受け持ちの看護師が気がつき、投与忘れが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H657C422C28AB9652
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続でヒューマリンを点滴していた方。日中血糖が229以上と高くヒューマリン1→2mk/Hへ。その後Dr来院、3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC11FBE7DC8BAEA5A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭鏡を洗おうとした際、喉頭鏡の柄の部分もベッドパンウォッシャーで洗ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DE7BEAAF47FA8E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の輸液ルートから輸液ポンプ用のルートに交換する時に新しい輸液ポンプ用のルートを十分輸液で満たすことなく交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F960B0F21D6E8E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノバン7mL/h、ドブポン5mL/hを持続投与している患者。ベッドサイドには更新用の2種の薬剤を準備していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8F7FE156AC46829
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にてドパストンの点滴があり、他の患者さん対応にて時間が遅れてしまっていた。16時頃与薬しようと電子カルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A57801B7C9D1938
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後にランソプラゾールの内服を見落とし内服を忘れる。後日他看護師により発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6956FCD03138E226
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来で挿管された患者を手術室に入室させるために、レサシテータに酸素を接続したが、リザーバーが膨張しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59281738A99208A4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の降圧薬を夜勤者が内服させた。その後、ST評価で口腔内を確認したところ、内服薬が上口蓋に張り付いて飲めてい...