事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A930B61406C82
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BF8BEEE5C479A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:05に哺乳行う。20:34哺乳中にSPO2低下したため、哺乳を一時中断するが、SPO260台まで低下みら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B075E45D25C82C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、4?0バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6BF2BB620301ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9A28444AC54599
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCF150AFABDE3ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1380E99F85267DE8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が他患者の内服薬を準備中、他の看護師に人工呼吸器の気切チューブとマウントの接続部が外れ、SpO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14942C60F12E9146
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
双胎妊婦をスタッフ3名で担当していた。午前のモニター装着の際、患者氏名と使用しているモニターの番号が一致してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1715E8B4120F7170
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査のため患者は来院した。別の看護師が別室で前処置を行い、患者を連れてきた。咽頭麻酔が終了しているこ...