事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303F318B49FCD8D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時45分頃に、EDtubeから注入を開始した。14時過ぎ、母親から注入が開始されていないことを指摘される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C207A3133243E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E2212357C9DDAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼瞼下垂手術の器械出しについていた。患者入室後に形成セットを器械台に出した。眼瞼セットが空いていなかったが、外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68933F753376F44E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出し担当であり、ＴＨＡの術前準備していた。別件でＴＨＡコンティナ器械で筋鉤にセメント付着していたイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A630EF90BD7407F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
月曜日の朝礼の前に、血圧計・パルスオキシメータの準備や確認をせず、機器チェックの際に問題ないと返答してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H917971C2AE9151AB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷で両脛骨腓骨骨折・気胸で胸腔ドレーン挿入している。全麻で両脛骨腓骨・観血的整復固定手術施行。準夜で病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94CF803C058452AD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護回路のチェックのため、毎回患者接続前に回路内圧チェックを行っている。 測定圧力は毎回１３０〜１５０ｍｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF335A5B09430099
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、一日一回の人工呼吸器の使用中点検時、呼吸器エビタ使用中の患者の点検をした際に人工呼吸器回路は加湿器使用中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F8131C247DD3CF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は７時３０分より出勤し全身麻酔ＴＨＡ手術受け持ちの準備を始めた。当事者は、ベッド位置が足側に寄っていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF5A4289F56AF27E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院の患者Ａが、元々入院していた患者Ｂとモニターのチャンネルが同じになっており、３日間モニタリングされていなか...
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