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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E7D6AC62D9C943
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BE07C56480E577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてmFOLFOX6+AVA施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08703C105F4D89D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
安静入院(切迫早産)持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5464340679CFCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、抗生剤を点滴台へ掛け、先にオメプラゾールを投与した。患者へバイタル測定や吸引の処置を行いそのまま抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2EA05A41966816
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日の15時まで外泊中の患者であった。手術前日、当日の朝のバルサルタンが中止となっていたため外泊前の金曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1D2D914D267013
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。S状結腸癌に対してmFOLFOX +ベクティビックスの治療をしていた。 Mgの低下があり、生食ヒカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9B4EF72E01F4A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗癌剤がルートさしこみ口の隙間から漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150ADC822E7F32B9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤のパクリタキセル投与中、12時の時点では血管外漏出なかったが、13時訪室時に血管外漏出あるのを発見。(1...