事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178620DDF99C8D66
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPのため前投薬のアトロピン硫酸塩を筋肉注射施行。OP室に出棟しようとOP室に向っている最中に、OP室看護師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2C419681D7ECDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前リリカを服用後顔がはれた事あり。事前にアレルギーがある事を知らされていた。 患者様に薬を説明しながらお渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50734FF984D68E57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来診療録にトクレス3カプセル毎食後と記載されていた。トクレスは眼圧を上昇させる可能性があるため緑内障の患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C34FB07FCCFB11
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日手術目的で転棟してきた患者、申し送りでは抗凝固剤服用していないと言っていたが、患者の既往に脳梗塞があり再度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D129F7174E335C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目で抗凝固剤は、開始の指示があった。しかし通常医師に再開の確認をして投与しなければならなかったところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63E174BCA8502F3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF精査のため肛門拡張術を施行。前日の夕方に個室希望あり。転舎してくる。内服は自己管理。 CF指示は転舎後、食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B7819DA77A823A6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
今朝からフロセミド10mg内服中止の指示であったが配薬しており患者は服用してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9078E184685B2CB2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネム点滴を側管点滴静注した。本体ルートに接続したが、本体ルートにはメロペネムと配合変化が起こるとされる薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CE0D8CD96CD8B89
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻のため飲水困難、PICC挿入し点滴中の患者。イントラリポスが開始となった。深夜勤務者が本体終了後にイントラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD974454C90AF15A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP後準夜でオメプラゾール静注オーダーあり、指示受けしようとしたところ、残っていた日勤担当ナースがタケプロ...