事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A86AB57B6A6B33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0581C2732674D509
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05928513B9EB91E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリー×3で内服していたものに追加で×3内服指示有。計6個の内服予定であったが追加して内服させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081FA4F573AC9DDE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はクレストール2錠1×朝 4日分の処方を受けるが翌日には中止となる。残薬を薬剤部に返却したら薬剤部から「7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD2649AFAD12C58
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性黒色腫の多発転移があり、それに伴う胸水増加、癌性胸膜炎に対して治療している患者。ADLは自立しており、認知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC2AA043B8F4219
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帰室時、ミラクリッド混合注射されたフィジオは200mL程度であった。シーツが汚染していると家族から同勤務者の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10607F9C04BC934A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴でシリンジポンプを使用し、フェンタニルを持続投与していた。準夜帯で23時のラウンド時にシリンジポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1356330B98BF2B1C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後のガバペンと塩化ナトリウムの投薬を忘れた。次勤務の深夜帯の看護師が薬袋を確認していると、...