事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02133DCCCF55B989
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時ソルデム３Ａ５００ｍＬ投与予定であった。１３時頃点滴追加施行。１８時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359EA7FCAC5382E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝７時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081736A9574C34B5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日2時にKN3号500ｍＬの輸液更新の指示であったが、5％ブドウ糖液500ｍＬを接続してしまった。日勤の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082FC677DFCEA1A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者によりリントンのアンプル、生食50mlとサイレース１A・生食５０mlのラベルが点滴台に用意されていた。夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8AF3083A6924D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、下肢痛あり薬の希望があったと報告を受ける。日勤者が内服した薬を確認するため記録を見ると日勤でコカー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E90C80DA8CB7D1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボフロキサシン錠500ｍｇ1×昼で処方したがトスフロキサシン酸塩錠が薬袋内に入っており、看護師は間違って配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A539877340683FA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事前説明会で、薬剤を準備しておいてほしいと業者より情報を得た。当日、準備薬剤の処方がなかったため医師に処方を依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339681130C17012A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続輸液投与中、2.3本目に塩化Na補正液混注指示あり。1本目のみ単身での投与指示。 翌日分点滴準備時にPIM...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43121BEABAB00C37
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時「アクトスが足りないよ」と詰所まで言いに来る 薬を1週間分の持参ケースにて自己管理中 確認するとアクトス0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4896DB5991B63EBB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボーエン病に対し、形成外科で切除・分層植皮術施行した患者。術後６日目に下肢ＤＶＴ発症し、術後１０日目に血管外科...
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