事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E2F363E5F4873
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院の患者。以前Ｐｉｃｃ挿入していたが、自己抜去歴あり。現在末梢ルートより補液1日2本キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1878F56052BA6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E045CC36EA4E952
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A6A53EC2CB6C4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポリペク目的にて入院。プレタール内服していたため、本日よりへパリンNa注+生食250mlへ変更し投与指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F6DC2E62216C387
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中にて、ハルトマン・20％マンニットール300mLを2本同時に輸液ポンプで速度150mL/Hで点滴して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDC4DDE7F822E07
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BDAC0A2CC7D0BA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時47分、５％ブドウ糖（1時、11時）、ソルデム1（6時、16時、21時）を100mL/ｈで投与の指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DFBC63C0A1C3BDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EBC55317A3E41DE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
静脈ルート確保困難と血栓ができやすいため24時間点滴の指示がある患者。12時から24時でヴィーンＦ500ｍＬを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D97C2E2FCCD909
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に翌日分を更新し、速度も調節。１時、３時の巡視の時は正しく投与できていたことを確認。5時の巡視の時に持続点...
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