事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107FF56B3DC3EA10
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bのヘパフィルドを配り間違え 患者Aの方に患者Bのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8BAA2E476FAF08
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者の薬が多種あり、一包化のため薬局におろす準備を前日にしたが、錠剤だったためシートを印刷して1日分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22699E599C3CF829
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C807018C9347143
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
不整脈(心房細動)ありワーファリン内服していた。脳梗塞疑いで入院し経口薬中止となり、ヘパリン置換していた患者。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBB1AAD6CAF7E77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食の配膳後、担当患者様の病室を訪れると見たことのない水薬が置いてあったため、患者様に尋ねると「そうではない。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49B349092B2C93C5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日から開始の定期薬であるメインテートが患者Aではなく患者Bのカートにセットされていた。看護師が間違いに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5340F8DC754AEA93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者A.内視鏡科に対診しTCF施行した.下痢が続いており,内視鏡科から処方されていたカマは排便...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6A95C86D000000
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73914EF7566C1D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(右人工股関節再置換術後)と患者B(右視床出血後)は内服をトレーにて管理していた。朝トレーを持って行く際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H861691C2E1D2CC9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院時の持ち帰り物品の確認を家族と行なわず、他患者の薬袋が入ったまま家族に手渡してしまった。転院先で発見され、...