事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D54D15BAD3F8413
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3B2279A607E22D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方にセパミットR細粒2%(10mg/0.5g/p)1g分2朝夕食後となっていたところを誤って2g分2で調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E3655756CD3062
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
体温上昇し血液培養採取した後、パソコンの必要時指示の画面で患者の名前、発熱時の指示であること、フィニバックスと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18422AE5C8502923
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はトラマールOD錠25mg 4錠 4日分の処方で、16錠必要なところ4錠しか調剤しなかった。監査者も発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1906A7114EF8D885
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F9E17022147372
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、午後の高カロリー輸液のミキシングにてフルカリック2号輸液1003mL 0.5キットのオーダあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2212B1D1C9D01421
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「250μg(3ml)」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D8B74B31D368B7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のシロスタゾールOD 1錠/分2の処方で半錠を4つ払い出さなければならないところ2つしか払い出しをしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E03F4AB271708CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、フィニバックス点滴静注用0.5gを3瓶調剤するべきところを2瓶で調剤した。当事者2の監査でも気付か...