事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3B6CCF3E94666
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033E9AC868771D81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Aと隣のベッドの患者Bに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Bはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ACE087E1901372
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的にて入院中の患者。定期薬としてリタリン0.5錠(5mg)を内服中である。(朝・夕) 定期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F7FB9825BEE519
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時〜のグリセオール注の中止のFAXが来ており、中止処理を行った。オーダー上は○月○日 18時〜のグリセオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15AF03753CA0B6FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方に交通事故で当院を受診された外来患者。 17時40分頃に抗生剤と鎮痛剤が外来処方でオーダーされたが、30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A97EC1752C78BA9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当科退院となった。 退院時はトレシーバ眠前24単位皮下注の指示をしていた。しかし外来申し送り、退院時サマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF9B1BB12EA092D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2689CA4DB7172128
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病をもっている患者の血糖チェック(スケール指示あり)を昼食前実施した。実施後カルテでスライディングス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B1993A92A323BD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃緊急入院した患者で、入院前よりフェントス1mg1枚/日、疼痛時にオキノーム2.5mg1包を内服していた...