事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E523B21A8F254E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でCHOP療法4クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、2つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2C9B25FC2C964
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル80mgを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、12:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085FAA9D9FE00146
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後与薬時、炭酸水素ナトリウム3g1包、ケイキサレート散5g2包の残数が多かったことより前日の与薬忘れが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09552EF9F6491AD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンOD錠2.5mgを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D3667E2E9B9B20
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時退院のため、退院処理を行った。退院処方が3つ出ていたが、頓用のみの退院処方を1つ渡し忘れていた。当日準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA9F7FE58B0155E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で日勤分の点滴カートをカートから出し準備していたところ、夜勤帯で施行するヘパリン0時、6時分が残っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC0455208C24E5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、16時に昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE538CDF2D6068E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日21時に投与しているホルモン剤が昨日で残がなくなっており、2日前に処方依頼していたが、処方されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11031E81FA9D0ECC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の中に、一包化されている薬とPTPシート(フルツロンカプセル200mg)が同じ薬袋に入っているものがあ...