事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A930B61406C82
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02210DC9D8A15FA6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A9196030C0BF45
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05220AD2A9A34D69
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B075E45D25C82C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、4?0バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6BF2BB620301ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD10B4378E441BC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧(PAP)と右心内圧(RAP)の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9A28444AC54599
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCF150AFABDE3ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...