事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2C4E191B8AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08703C105F4D89D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC0455208C24E5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、16時に昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11031E81FA9D0ECC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の中に、一包化されている薬とPTPシート(フルツロンカプセル200mg)が同じ薬袋に入っているものがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1189FFF23D8675B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より、口頭指示で出された点滴2本、トータル1000mlを0時までに落としてほしいので1本目ビーフリード5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A65A5E128005531
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、脳梗塞・多発性硬化症(疑)の40代の女性。治療のため、スロンノン2A+糖注5%500mlとエダラボンを6時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BDADC97C1DE2F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方定期薬交換のため伺うと患者本人不在だったため、夕方分の内服薬を床頭台に置き、翌日からの定期薬を所定の場所に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2651D1D64BDA185F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDミッドペリックL250使用し、180mL/hで10分、貯留30分、排液80分の2時間1クールで行っている患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26A3CF9EDE72D251
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器外科の患者で術後よりED?PCA(4mL/H)の持続点滴中の患者であった。 17時頃、日勤と長日勤のダブ...