事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359EA7FCAC5382E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝７時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
安静入院（切迫早産）持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1D2D914D267013
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70代男性。S状結腸癌に対してmFOLFOX +ベクティビックスの治療をしていた。 Mgの低下があり、生食ヒカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105B4F5BD4FB8E2C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴よりノボリンＲ１２単位の入った高カロリー輸液（エルネオパ）を輸液ポンプを使用し投与していた。０時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7D93B173BCCEE0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時55分に前投薬が終了し、ダウノマイシンをフィルターの上に接続して１人で流量の変更も行い投与を開始した。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC2D349703E44DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mFOLFOX6施行中の患者。エルプラット・レボホリナート終了後、5-FUを接続したが、注射伝票を再確認する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF8E32918243118
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エトポシドの接続時、フィルターを通さずに投与していると思い込んでいた。ペアの看護師にダブルチェックを依頼したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDC4DDE7F822E07
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチンの2回目投与時、他の看護師が、アバスチンの投与回数を確認した際に、投与回数の間違いに気が付き、発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251558229E6CE70E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頻脈のため、循環器内科医より高カロリー輸液内にワソラン混注の指示があった。本日朝のHR140‐160台であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27418720626B4841
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TEVAR後1日目。NAD0.8mL/Hで投与中、血圧指示【sBP120mmHg＞の場合NAD0.2mL/H増...
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