事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0124AE9105471663
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患児にセフォタックス、ビクシリンの両方を６時間ごとに投与指示があった。投与時間は３０分かけて投与の指示であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02133DCCCF55B989
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時ソルデム３Ａ５００ｍＬ投与予定であった。１３時頃点滴追加施行。１８時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BE07C56480E577
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてｍＦＯＬＦＯＸ６＋ＡＶＡ施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0581C2732674D509
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081736A9574C34B5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日2時にKN3号500ｍＬの輸液更新の指示であったが、5％ブドウ糖液500ｍＬを接続してしまった。日勤の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1878F56052BA6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5464340679CFCD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中、抗生剤を点滴台へ掛け、先にオメプラゾールを投与した。患者へバイタル測定や吸引の処置を行いそのまま抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D342B08DD34EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後２日目であった。患者は８時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...
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