事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A6C213EB829635
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備(交付年月日、施用年月日の抜け)を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107FF56B3DC3EA10
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bのヘパフィルドを配り間違え 患者Aの方に患者Bのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157C921E83C16FE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用2mgの施用量が3mlのところ17mlになっている事に気付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C3F67E310394132
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミキシング用紙を、薬剤管理室へ送付している。翌日より、顔面・頚部に時折発疹出現し、日直医師にキンダベート処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30BE1FDCBC3F6642
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷中保存の薬液が常温で保存してあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE0CD4D79C47E4D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨骨接合術に入っており、末梢神経ブロックの指示薬剤で0.75%アナペイン20mL+生食20mLを入っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FE4492290C64184
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・院内処方箋の確認印を押し忘れ、薬剤部に提出しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67181CBD51985BAD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者がフエントステープの準備をする時に、前日の貼りかえた分が回収台紙に貼られていない事に気づいた。前日の担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AC7B355483E69FF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、サプライ業務中、病棟の看護師から麻薬運搬用ケースを渡され受け取った。その後、確認したら、内服の麻薬処...