事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD8EE56B5B062E9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟患者のカルテを確認せず転棟し、転棟先の看護師から違う患者の内服薬が入っていると連絡があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C54882886D044E0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用期限のイーフェンバッカル錠50μｇは、半年前に購入したものであったため、期限は長いものと思い込み確認を怠っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50734FF984D68E57
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来診療録にトクレス３カプセル毎食後と記載されていた。トクレスは眼圧を上昇させる可能性があるため緑内障の患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A25B16FA9E46174
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科手術にて入院中、既往にうつ病ありてんかん予防の為内服されていたが、本人管理されていたためそのまま本人に渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642A9248F750C26A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。BPAにて病棟からHCU病棟に転棟した患者の酸化マグネシウム錠が1錠足りないと連絡があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72816099A80DD8ED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リン酸バッファーの処方があった。薬剤部からは原液で上がってくるため、病棟で希釈して使用していた。以前に希釈済み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B6864D8529B2F6A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月/○日〜の定期内服チェック時に、食前薬が組まれていない事に気づく。 内服薬は臨時・持参薬のボックスに入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6E1CABCEE8170A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤指示書にデカドロン錠4mg2錠朝食後4日分の記載があるが、コメントには「吐き気予防 Day3 Day4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3363F51843EA5FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩化ナトリウムが3日分処方された。リーダーと確認時、HISの画面で確認し処方された患者と薬剤名、一日何回服用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE8C25F53DDE655F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ブロチゾラム錠を返却時にロヒプノール錠の棚に整理してしまった。
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