事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001EE2CF377B2F30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015581CD8464A3DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、プレドニン錠５ｍｇ 朝食後３錠 昼食後１錠 ４日分（計１６錠）のところ、１日分（４錠）しか調剤しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC4ADDF8127CED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD16CF90CB7BB7F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パンテチン散・酸化マグネシウム（細粒）を各1包ずつ×3回で内服していた。 夕分の内服を確認していると、夕分にパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7B6885B94B77D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
引き出しの薬剤を取り出す際に隣の引き出しから間違った薬剤を取ってしまった。 薬剤の形状も似ていて、思い込んで調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3B2279A607E22D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方にセパミットR細粒2％（10mg/0.5g/p）1g分2朝夕食後となっていたところを誤って2g分2で調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DBDCC4A03601FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査で、分包された薬剤のうち、朝分の１包でタムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０．２ｍｇが１錠不足していることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11025D6CBBACA6CE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・プレドニゾロン錠5mg、夕食後に0.5錠の処方に対し、2.5錠ずつ分包し投薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163CDFB5EBD6BBF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・1包化されたA患者の薬剤を、B患者の薬袋に入れ、払い出してしまった。
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