事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9922DDEB492C46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、夜中に処方が出て調剤をした。複数規格ある薬剤のため、規格に○をつけて、調剤したが、実際に薬剤を取るとき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C207A3133243E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E685F5E21EDAAC6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H635B98F1F37F9600
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
抗がん剤レジメン確認中、抗がん剤投与量計算に用いられている体重と直近で測定された体重とが約２０ｋｇ異なっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D6A95C86D000000
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810EF6B32703793B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に調剤した翌日分の退院薬のうち、大建中湯15g 3× 12TDで72包必要なところ、36包しか調剤せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED0E48E78B8C1B3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血流量を設定量に上げるべき所、流量を100mL/minのまま約20分経過してしまった。技士の確認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9744B4BB0BB9B4A0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始1h後除水計画の変更を行ったが、当該患者にはプログラム除水の機能が設定されており、1h後に除水速度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F40C8D243346646
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固薬を２本使う予定の患者の１本目が終了したので、２本目に交換したが、このときに正しく装着されていなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31706FD791F2FA7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産婦人科の患者に研修医がGI療法の処方をした際、インスリンの指示量が0.5単位となっていた。 量が少ないため薬...
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